Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve düzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememelerine infertilite ( kısırlık ) denir. Hiç gebelik oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin 1 yıl içinde %80-85 inde gebelik olur. Olmazsa olası bir kısırlık varsayılır. Kısırlık problemli çiftlerin yaklaşık % 5 inde erkek sebebli, % 5 inde kadın sebebli ve yaklaşık % 5 inde ise hem erkek hem kadın sebebli infertilite vardır. İnfertilite araştırmasında çifti birlikte değerlendirmek gereklidir.
Bu konuda erkek sebepli infertilite anlatılacaktır.
ERKEK ÜREME FİZYOLOJİSİ
BEYİN-TESTİS HORMONAL İLİŞKİ
Beyinde hipofiz denilen bir bezden LH ile FSH isimli üreme ile ilgili iki hormon salgılanır. Bunlar yumurtadaki Leydig ve Sertoli hücrelerindeki özel alıcılara bağlanır.
TESTİS
Testislerde LH ye bağlı testosteron sekresyonu yapan leydig hücreleri vardır. Testosteron plazmada sabah erken pik yapar ve akşam üzeri de en düşük düzeye iner. Normalde Testosteronun %2 si serbest, %44 ü testosteron-estrogen bağlayıcı globülin TeBG ye bağlı, %54 ü albümin ve diğer proteinlere bağlıdır. Spermatogenezin başlaması için FSH ve LH gerekli, sürdürülmesi içinse testosteron yeterlidir.
Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı reaksiyon oluşturmamaları için bu bariyer önemlidir.
Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik aşama gösterir ve germ hc lümene doğru gözlenir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa aşamasına dek uzun bir süre geçer. Bu yaklaşık 74 gün sürer.
SPERMİN OLGUNLAŞMASI VE DEPOLANMASI
Spermler testiste iken henüz ovumu döllüyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden geçerken hareket ve döllüyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Bu tüpler 30-35 cm lik borulardır. Daha sonra seminal kese sıvısı spermlere eklenir. Bu sıvı meni hacminin %65 ini oluşturur.
Kadının hamile kalabileceği yumurtlama döneminde servikal mukus incelir ve akışkanlaşır, böylece spermlerin uterusa geçişi kolaylaştığı gibi vaginal asiditeden de korunur. Vajen içine atılan sperm rahime oradan da tüplere geçer ve ovuma yaklaşan sperm hareketlenir ovumun dış tabakalarını geçip dölleme işlemini gerçekleştirir. Aşağıdaki videoda spermlerin serviksi, uterusu ve tüpleri geçişleri ve yumurtanın döllenmesini seyredebilirsiniz,
Aşağıdaki videoda gebelik oluştuktan sonra bebeğin gelişimini seyredebilirsiniz.
Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında oldukça bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gün ara ile yapılan analizle olgu yüksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4 günlük ejakülasyon yasağından sonra verilmelidir. Kullanılan kaplar spermleri zedeleyecek maddeler bulundurmamalıdır.
Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc normalin alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya göre hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Başbaşa kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında normal görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş şekil bozuklukları varikoseli düşündürür. Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir .
Aşağıdaki videoda sayısı ve hareketi iyi bir sperm örneği görebilirsiniz.
Aşağıdaki videoda sayısı ve hareketi oldukça kötü bir sperm örneği görebilirsiniz.
ULTRASONOGRAFİ (ABDOMİNAL VEYA TRUS )
Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi değerlendirilir. Tespit edilebilecek bazı patolojiler infertilite için tanı koydurucu olabilir.
SCROTAL DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, gibi hastalıklar scrotal ultrason ile kolaylıkla tanınabilirler. Ayrıca muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin tanısında skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.
HORMONAL DEĞERLENDİRME
İnfertil olguların çoğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Anca hotrmonal bir bozukluk düşünülüyorsa kontrole FSH ve testosteron düzeyi ölçülerek başlanabilir. Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH düzeyi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.
İMMÜNOLOJİK İNCELEME
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).
BAKTERİYOLOJİK İNCELEME
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır.
Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep sao,ptanıp sebebe yönelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin iyileştirilmesi ve yardımci üreme yöntemlerinden biri ( aşılama, tüp bebek işlemi gibi ) denenenebilir.
GENETİK DEĞERLENDİRME :
Azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15'inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) veya şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler. Bu olgularda ICSI yapılmadan önce karyotip analizi ve Y-kromozom mikrodelesyonu testleri bakılır. AZF a ve AZF b bölgelerinde mikrodelesyon varsa spermatogenezde ciddi defektlere ve daha kötü sperm oluşumuna sebep olabilmekte veya özellikle AZF a mikrodelesyonu Sertoli Cell-Only gibi tabloyla birlikte görülebilmektedir. AZF-c delesyonlarında ise ejekülatta az sayıda sperm bulunabildiği gibi TESE ile sperm elde etmek genellikle mümkün olmaktadır. Genetik bir bozukluk saptanırsa genetik danışmanlık ve genetik bilgilendirme yapılmalıdır.
VARİKOSEL (Erkek infertilitesinin en sık sebebi)
Varikosel nedir?
Varikosel, skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yumurtalıkların etrafında oluşan varisli damarlardır. Varikosel sol tarafta daha sık görülür. Erkeklerin %10 -20 sinde görülen bu durum genellikle herhangi bir şikayete yol açmaz. Bazen ilerlemiş varikosellilerde testislerde ağrı, küçülme, dolgunluk hissi gibi şikayetlere neden olabilirler. Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin(toplardamar) genişleyip varisleşmesidir. Varisleşmiş bu toplardamarlar genişlediğinden içlerinde bulunan kan dolaşımını düzenleyen kapakçıklar işlevlerini yitirdiklerinden testisten uzaklaştırmaları gereken pis kanı uzaklaştıramamaktadırlar.
Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin yaklaşık % 40- 50 sinde varikosel mevcuttur. Genişleyen damarların testislerde ısı artışına sebep olduğu ve bu nedenle sperm üretimini olumsuz etkilediği, genişleyen damarlarda biriken kanda yüksek oranda bulunan bazı metabolik ürünlerin ve oksijenlenmenin azalması sperm üretimini olumsuz etkilemekte ve kısırlığa sebep olmaktadır.
Varikosel yumurtalıkların muayene edilmesi ve ultrasonografik inceleme ile tespit edilir. Varikoseli olan erkeklerde kan akımının yavaşlaması ve geri akımına bağlı infertiliteye neden olabilir.
Varikoselektomi Ameliyatı
Varikosel erkek infertilitesinin tedavi ile en iyi düzeltilebilen sebebidir. Tedavi oldukca yüz güldürücüdür. Varikoselin tek tedavisi ameliyattır. Kısırlık şikayeti olan varikoselli erkeklerde, çok yoğun ağrı şikayeti olanlarda ve testislerinden biri diğerine göre anlamlı küçülme göstermiş varikoselli erkeklerde cerrahi tedavi önerilir. Ameliyatta varisli venler bağlanır. Ameliyat genellikle hastane de yatmayı gerektirmez. Ameliyattan 3 ay sonra sperm üretiminde düzelme görülmeye başlar.Sperm tetkiki ameliyattan sonraki 3-6. ayda yapılmalıdır. Sperm üretimindeki düzelme ameliyat olan hastaların %70 inde görülür. Yapılan araştırmalarda varikoselektemi ameliyatı olanların yaklaşık yarısının bebek sahibi olduklarını göstermiştir. Ameliyat ne kadar özenli yapılırsa bu oran o kadar artar.
Resim: Mikrocerrahi yöntemle varikosel ameliyatında ameliyat mikroskopu kullanılarak dokular büyütülerek görüntüldiği ve
çok küçük aletlerle ameliyat gerçekleştirildiğinden başarı oranı çok yüksektir.
Ameliyatta genişlemiş ve fonksiyonlarını kaybetmiş toplar damarlar iptal edilirken sperm kanalları, temiz kan taşıyan damar ve lenf damarları korunur. Hastanemizde varikosel ameliyatları mikrocerrahi yöntemle uygulanmaktadır. Aşağıdaki videoda örnek bir mikrocerrahik varikosel ameliatı seyredebilirsiniz. Mikrocerrahi yöntemle yapılan bir ameliyatta genişlemiş venler bağlanırken, zarar verilmemesi gereken arter, lenfatikler ve sperm kanalları çıplak gözle yapılan ameliyata göre çok daha rahatlıkla ayırt edilerek korunurlar.
Sahsıma ait Mikrocerrahi Sertifikası
Sigara ve İnfertilite
Sigara dumanı karbonmonoksit, hidrokarbon, kadmium, nitrosamin ve nikotin gibi 3000 den fazla kimyasal bileşik içerir. Çok sayıda çalışmada sigara içimi ile akciğer hastalıkları ve çeşitli kanserler arasında kesin ilişkiler bulunmuştur. Ancak sigara içimi ile sperm sayı, hareket, morfolojik bozukluklar arasında ilişkiyi araştıran çalışmalar birbiriyle tutarsızdır. Bazı çalışmalar sigaranın semen parametrelerini etkilemediğini bazı araştırmalar hem sperm parametrelerinin kötü etkilendiğini hemde gebelik oranlarında azalmalar saptadıklarını bildirmişlerdir.
ICSI ve IVF uygulanmış sigara kullanan infertil erkeklerin eşlerinin gebelik oranlarını sigara kullanmayan erkeklerin eşlerindeki gebelik oranları ile karşılaşmasının yapıldığı bir çalışmada; sigara kullanmayanlarda ICSIde % 38, IVFde % 32 gebelik oranı bulunurken, kullananlarda % 22 ve % 18 gebelik oranı bulunmuştur.
Op.Dr. Erdal KALCI
Üroloji Uzmanı
Özel İzmiryolu Sevgi Hastanesi Kasaplar Mah. Yeni İzmir Yolu No:50 BALIKESİR info@ozelsevgihastanesi.com (0266) 243 14 34 – (0266) 241 14 24
YASAL UYARI: BU SİTE İÇERİSİNDEKİ TÜM TIBBİ İÇERİK BİLGİLENDİRMEK AMACIYLA SUNULMUŞTUR. TEDAVİ YERİNE GEÇMEZ. TEDAVİ DOKTOR NEZARETİNDE YAPILMALIDIR.
